考生健康申报表【模板】（考生健康申报表怎么弄出来）

下面是小编整理的下面是小编给大家整理的考生健康申报表【模板】，欢迎大家阅读借鉴。

1.姓名:                     口女

2.性别:                     口男

3.近14天内居住地址:①

                                 ②

                                 ③

4.目前健康码状态:口绿码 口黄码 口红码

5.近14天内是否曾有发热咳嗽等身体不适症状:口是口否

6.近14天内曾去过医院就诊:口是(如是诊断疾病:)口否

7.近14天内是否有以下情况: .

7-1健康码不全是绿码:   口是     口否

7-2 离开台州去过其他地区:   口是    口否

如是，请填写具体地区:

7-3 乘坐交通工具来台州:

口火车   口飞机   口大巴车    口自驾   口其他   口无离台

7-4与国 (境)外返回人员有过接触史:口是   口否

7-5 国(境)外旅居史:口是   口否

7-6与新冠肺炎相关人员 (确诊病例、无症状感染者、疑似病例、密切接触者)接触史:口是    口否

8.5月31日后是否从北京来台州或途经北京来台州   口是    口否

9.是否与5月31日后从北京来台州或途经北京来台州人员有过接触史   口是   口否

10.有7-4.7-5、7-6、8. 9情况的核酸检测结果:

口阴    口阳

手机号:                                                                    申报人(签字):

                                                                                申报日期: 2020年月日

(注:中报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虛假填报，将依法追究责任)